Dialysepraxis an der DIANA-Klinik

Dahlenburger Strasse 2a

29549 Bad Bevensen

 

Anmeldung zur Feriendialyse

Name:

Datum:

Vorname:

 

Geburtsdatum:

 

PLZ Wohnort:

 

Straße:

 

Telefon:

 ggf. FAX:

  

Dialyse-Heimatzentrum:

 

 

Telefon:
 

 FAX:

Dialyserhythmus:
 

Mo Di Mi Do Fr Sa So

Dialysezeit: Stunden

 

Erste Feriendialyse bei uns

 Letzte Feriendialyse bei uns

Ihr Terminwunsch:

 

  

Sollen wir Ihnen ein Zimmerverzeichnis zusenden?  

 

 

 

 

 

 

Infektionsstatus:

Wo dialysieren Sie:

Hepatitis B

Hepatitis C

HIV

 

 

 

Bemerkungen:

zurück